Neuroanestesia y neuroanalgesia: Paciente epiléptico

Dentro de las particularidades anestésicas hay que tener en cuenta el uso de fármacos administrados para el tratamiento de la epilepsia. Estos pueden producir alteraciones en la consulta preanestésica. El uso de benzodiacepinas en epilépticos está recomendado siempre que no exista una patología hepática. El mecanismo de acción de los agentes fenotiacínicos ha sido el responsable de la disminución del umbral de convulsiones y por tanto contraindicado por aumentar el riesgo de convulsión en pacientes epilépticos. Sin embargo, se han realizado estudios clínicos donde no se ha encontrado relación entre el uso de acepromacina y crisis convulsivas (MacConnell et al 2007). Los agentes alfa2 adrenérgicos promueven la actividad epileptiforme a nivel central, sin embargo, está demostrada su capacidad neuroprotectora disminuyendo el ratio metabólico cerebral, (Brearley y Walsh, 1999), por lo que su uso estará indicado en aquellos pacientes que tengan un buen estado general. El uso de propofol y barbitúricos es común en el status epiléptico. El tiopental aumenta el umbral de excitabilidad neuronal por lo que hace menos probables las crisis convulsivas. El propofol también posee efecto neuroprotector, proporcionando una inducción y recuperación suave en la mayoría de los casos. El etomidato es un fármaco muy estable cardiovascularmente, sin embargo, puede disminuir la capacidad neuroprotectora de otros fármacos aumentando la posibilidad de convulsión en los epilépticos. El isofluorano se ha utilizado en el tratamiento de status epilético refractario y por lo tanto será el agente de elección para el mantenimiento inhalatorio. 

Nuestro protocolo analgésico dependerá del grado de dolor y de la intervención a realizar. No es lo mismo el manejo de estos pacientes cuando se trata de una cirugía programada que cuando se trata de una cirugía de urgencia donde el componente de dolor puede estar instaurado y su control es mucho más difícil. La intranquilidad y el estrés que produce el dolor pueden favorecer la parición de crisis epileptiformes. Nuestro objetivo se basará en procurar una Analgesia Preventiva y Multimodal. En los epilépticos tendremos mayor atención en las fases de pre-anestesia y de recuperación que es donde suelen aparecer dichos ataques. Dependiendo de los fármacos analgésicos que utilicemos debemos tener algunas consideraciones específicas: 

1- Procuraremos no utilizar analgésicos que favorezcan el vómito (morfina, alfa-2), ya que éste puede provocar un aumento de la presión intracraneal  (PIC). La morfina además puede ocasionar despertares con disforia, sobre todo en los gatos, pudiendo ocasionar la aparición de ataques. 

2- El uso de disociativos (ketamina) , está indicado siempre que utilicemos dosis sub-anestésicas (0,3-0,5 mg/kg) ya que dosis anestésicas y por vía intravenosa pueden ocasionar crisis epileptiformes y deberíamos tener la precaución de no administrarla sola, sino acompañada de otro fármaco sedante como benzodiacepinas.

Extracto del artículo científico 'Neuroanestesia y neuroanalgesia' escrito por nuestros compañeros Angeles Guisado y Gaspar Soler, responsables del Servicio de Anestesia y Analgesia del Hospital Veterinario Guadiamar.