Neuroanestesia y neuroanalgesia: Cirugía espinal

La lesión medular puede provocar hipoventilación con la correspondiente hipercapnia, vasodilatación y aumento del riesgo de sangrado. Es por ello que dentro de las consideraciones anestésicas de estos pacientes, se recomienda el uso de ventilación para mantener los niveles de CO2 en normocapnia, evitar o reducir el uso de fármacos vasodilatadores, reducir la presión abdominal (vaciado de vejiga favorece el retorno venoso y disminuye el riesgo de sangrado) y mantener la cabeza en igual plano que el cuerpo ya que si están en posición declive favorecemos el riesgo de hemorragia. Existen procedimientos que requieren de una posición especial del paciente como es el slot ventral. Hay estructuras importantes como el tronco vasovagal, tráquea o esófago que se pueden ver afectados por la retracción del cuello y manejo quirúrgico, encontrando complicaciones como bradicardia o hipotensiones severas. En el momento de inducción, existen patologías como la luxación atlantoaxial, donde hay que poner excesivo cuidado en la manipulación del cuello debido al riesgo de desestabilización de la lesión. La sedación ocupa un papel fundamental ya que si nos encontramos frente a un paciente con fractura/luxación de columna, será extremadamente importante mantenerlo inmóvil con el fin de no agravar los síntomas y el pronóstico. El uso de agonistas α2 combinado con un opiáceo puro nos proporciona una buena sedación y analgesia al mismo tiempo.

En cuanto a las particularidades analgésicas debemos de reseñar dos cosas fundamentales:

1.- Son pacientes que ya tienen el dolor instaurado lo que dificulta el control y manejo del dolor.

2.- Las patologías espinales cervicales son más dolorosas que las patologías lumbares.

La compresión de tejido neuronal, fracturas o luxaciones producen un alto grado de dolor, que debe ser tratado lo antes posible para facilitar el manejo perianestésico.

A nivel intraoperatorio aconsejamos la utilización de opioides de rápida y corta acción como el fentanilo y el remifentanilo; la utilización de ketamina en bolos o en infusión continua está más que aconsejada (0,5 mg/kg/hora); la inclusión de lidocaína bien en bolos como en infusión continua puede ser de gran ayuda en estos procedimientos. La utilización de mezclas analgésicas en infusión continua es también muy aconsejable. Con ellas proporcionamos una analgesia multimodal continua sin variar las concentraciones plasmáticas durante el procedimiento. Con esta técnica disminuimos las necesidades anestésicas del paciente hasta un 45% y podemos trabajar con porcentajes de isofluorano o sevofluorano muy por debajo de la CAM. Son muy frecuentes el uso de cócteles analgésicos a base de fentanilo-lidocaina-ketamina, morfina-lidocaina-ketamina, medetomidina-fentanilo-ketamina y dexmedetomidinafentanilo-ketamina.

Son aconsejables el empleo de técnicas loco-regionales como la epidural o técnicas de bloqueos espinales; la más utilizada es la combinación de fármacos opioides y anestésicos locales por vía epidural , proporcionando un bloqueo sensitivo además de un bloqueo motor. Cuando se utilizan anestésicos locales se aconseja que vayan acompañados con adrenalina como vasoconstrictor para favorecer una absorción más lenta y un efecto más duradero.

Extracto del artículo científico 'Neuroanestesia y neuroanalgesia' escrito por nuestros compañeros Angeles Guisado y Gaspar Soler, responsables del Servicio de Anestesia y Analgesia del Hospital Veterinario Guadiamar.